□ 首席记者 姚常房 本报记者 刘嵌玥 特约记者 董小杰 李雅
习近平总书记强调，老百姓关心什么、期盼什么，改革就要抓住什么、推进什么，通过改革给人民群众带来更多获得感。
在多年改革经验积累、教训总结的基础上，三明医改后发先至，以比较成熟的“三医联动”“年薪制”“两票制”等改革经验为标签，成了各地争相学习和借鉴的榜样。那么，三明医改背后的深层动力究竟是什么？三明医改对推动医改文化建设的表现和贡献又在哪里？
人民至上，敢为人先
三明医改启动之初面对的是医保基金“穿底”危局和医药流通领域乱象。在当时，面临类似情况的应该不止三明一地，但三明敢为人先地站了出来，勇敢地迈出了改革关键一步——狙击虚高药价，切断了药品耗材流通中的利益链条。这既解了燃眉之急，也为之后的举措腾出了空间。
三明医改改什么、怎么改、改到什么程度，“以人民为中心”是唯一衡量标准。也正因如此，三明才有了医改一把手工程、坚决斩断灰色利益链、对公立医院投入到位、化解历史债务等改革举措。
很多来三明参观学习的人问的第一个问题是：你们的历史债务是怎么处理的。原来，三明市2012年改革前符合要求的4.51亿元债务被全部纳入政府性债务统一管理，本息由各级政府承担。改革以来，三明市各级政府卫生健康支出年均增长12.11%，比财政一般预算支出同期增幅高4.4个百分点，占财政一般预算支出的比重提高到2023年的12.16%，群众医药费用个人负担降到25%。
有医院院长说，三明医改一系列改革取得成效的前提，在于政府能否真正承担起办医责任，如果市级、县级政府只是在文件上认可而没有实际行动，各家医院就承担不起改革的风险。也有医院管理者建议，县、市两级财政建立起一个长期、规范、稳定的投入机制，避免因医改负责人、主管领导的变迁而出现政策的反复。
政府勇担主体责任，这是三明敢为人先的底气。无论是福建省委、省政府，还是三明市委、市政府都坚定不移支持和保护三明探索创新。采访中，三明人一直不断强调：仅靠卫生健康一家肯定是推不动的。三明市副市长张元明也坦言，医保、卫生健康、药监等部门都由他一个人分管，但前提是市委、市政府对他充分授权、充分信任、充分支持，否则很难推得动改革。
从全国目前改革的实践来看，各地因地制宜推广三明医改经验取得积极进展。尤其值得关注的是，全国31个省份和新疆生产建设兵团的党委政府主要负责同志既挂帅又出征，亲自抓医改、一抓到底，绝大部分省份、地市和县是由一位政府负责同志统一分管医疗、医保、医药“三医”工作。改革示范效应不断显现，福建、浙江等省份全面推开，地市层面涌现出浙江湖州、江苏盐城、河南周口、湖南湘潭、湖北宜昌、贵州遵义等一批推广三明医改经验的典型。
因地制宜，实事求是
三明医改是清醒认识现实后的勇敢面对。在改革过程中，三明既取得阶段性成效，也对改革的短板弱项有清醒认识。比如：有分级诊疗等工作理念，但没有更好的措施或成效；受制于经济发展，三明的信息化水平还需要逐步提升；人才特别是高水平人才缺乏，需要积极加强对口合作，借助内部机制强化激励；本地缴纳医保的人口基数越来越小，担心医保基金“穿底”成为当前一些改革决策者和执行者的焦虑点等。
也正因为如此，名声再大，赞美之声再多，三明人也时刻保持清醒，在已有基础上发扬改革的“绣花精神”，一刻不辍织网补网。
三明医改的精髓，各地都在“学而时习之”。目前，三明医改经验在全国范围内深入推广，31个省份和新疆生产建设兵团均制定因地制宜推广三明医改经验的实施方案，建立人财物台账或责任清单。不过，我国幅员辽阔，各地经济社会发展水平有很大不同，尤其是东中西部地区发展不平衡，城乡区域发展也不平衡。因此，在学习借鉴三明医改经验时，因地制宜是各地必须首先想清楚的问题，不能简单照抄照搬。
在学习三明医改经验中，涌现出以江苏省东台市为代表的新一代“学霸”。紧密型县域医共体如何实施医保按总额付费，实现结余留用、合理超支分担？东台市因地制宜，找到了适合自己的道路：全市医保基金预算剔除本地民营机构和药店份额后，将包括异地就医预算在内的剩余总额一并由医共体考核结算给各医疗机构，实行“按月核拨、年终清算、结余留用”。同时，医共体对内开展多维评价，据此分配结余、确定各单位绩效工资总额和主要负责人薪酬。东台市卫生健康委主任崔海说，用结果导向使医疗行为逻辑从“挣治病花的钱”转变为“挣健康省的钱”、从“卷彼此的钱”转变为“挣原本去异地的钱”，降费增效，开展预防工作才有内生动力。
在三明医改完善健康管理体系理念的启发下，贵州省遵义市立足山地丘陵多的山区特点，提出“市优县强乡活村稳”的发展思路。在县域，以县域医共体建设为平台整合资源，构建“县级公立医院﹢县域医疗次中心﹢一般乡镇卫生院﹢乡镇卫生院分院﹢村卫生室”的五级医疗卫生服务体系，进一步延伸服务触角，缩短服务半径。在村级，根据部分山区人口相对集中的实际和人口迁移情况，坚持“一地一策”，在符合条件的村规划建设100家乡镇卫生院分院。“现已建成投用65家。”该市副市长明岩说。
福建省福州市晋安区则以集团化办医为抓手，探索城乡医疗协同发展共同体路径，将三明医改经验落地见效为“晋安实践”。晋安区卫生健康局局长刘必森介绍，区委、区政府下决心将区内12家区属公立医疗机构全部纳入区医疗集团，并把区总医院升格为正科级事业单位，区卫生健康局局长兼任总医院党委书记，全面整合辖区医疗资源。今年6月，晋安区委、区政府制定“区管院用”人员管理办法、设立总医院发展“资金池”、业务融合等实施方案，打破医务人员身份层级界限，同时加强资金保障，提高分级诊疗质效，推动医疗服务优质均衡发展。区政府还投入12.3亿元改造提升区医院，建设区级医疗中心；投入2.3亿元，把区妇幼保健院、区中医院打造为北部、东部2个“区域医疗卫生服务次中心”，分别帮带山区2家乡镇卫生院发展，推进城乡资源协同。同时，该区依托区医院优势学科，帮扶4家社区卫生服务中心创建特色专科，带动5家基层医疗卫生机构达到国家“优质服务基层行”推荐标准。
守正创新，持之以恒
已经持续推进12年的三明医改，自始至终确保改革的系统性和延续性。“三医联动”、三保合一、年薪制、两票制、组建市医保中心、紧密型医共体……在深化医改的道路上，三明把这些实实在在的改革措施、改革理念转变为具体改革成果。
发展出题目，改革做文章。当前的三明仍然在努力解决发展中遇到的新问题，在巩固提升原有改革成效的同时，锚定“大健康”方向，着力构建全民健康保障新体系。三明在“以人民健康为中心”的坐标上，守正创新，持之以恒。
比如，在医疗资源整合重组和紧密型县域医共体建设中，县级医院与基层医疗卫生机构客观上存在体制壁垒，导致人员流动不畅，进而影响了优质医疗资源下沉，也不利于基层医疗卫生机构整体效能的发挥。针对这一点，三明市出台《关于深化紧密型县域医共体人员管理的意见》，打破公益一类（全额拨款）、二类（差额拨款）编制管理使用界限，打通县域医共体人员内部双向流动的“最后一公里”。
比如，在医疗服务模式创新上，医疗能力并不厚实的三明，努力顺应人民群众新期待，步步紧跟。自今年1月起，福建省“无陪护”病房试点范围逐步扩大至全省所有三级医院，并延伸至二级公立医院。三明积极加入试点。
三明市第二医院（三明市永安总医院）院长廖冬平谈及“无陪护”病房试点时表示，开展好这项工作需要经费来支撑，因为有了医保基金打包付费，整体算大账是没问题的；最重要的是“老百姓受益了，医疗服务模式的新变化解决了老龄化程度持续加深情况下一个突出的社会问题，即父母生病了，上班的孩子该怎么照顾他们的问题”。
众人拾柴火焰高。如今，我国医改的广度和深度都大大拓展了。当下的三明乃至全国，越来越凝聚起用进一步全面深化医改来破解问题的共识，在触动利益的改革面前包容理解的声音强起来了，从整体上推动改革也有了更大的积极性、主动性。如此，三明医改的意义更加凸显。
比如，江苏省盐城市2023年财政一般公共预算用于卫生健康方面的支出是128.26亿元，占一般公共预算支出的10.44%，全市70%的公立医院通过新建、改扩建实现基础设施全面提升，78%的县级综合公立医院达三级医院水平。该市先行先试的典范逐渐连点成面：2013年，该市大丰区在全国率先开展乡村医生签约服务，入选全国医改创新举措和全国医改重大典型；2019年，该市滨海县被确认为紧密型县域医共体建设国家试点县；2022年，该市东台市建成覆盖全县域的数字化医共体，用信息化的手段实现县镇村集中统一管理、高效运行、同质赋能。
纵观12年的三明医改，再看近年不断涌现出的改革典范，他们都在守正创新中坚守着“以人民健康为中心”的目标，不断调整完善体制机制，从复杂深刻的利益调整中找出最大公约数和最佳平衡点，形成系统改革、整体改革的格局。这也是三明医改经验过去、现在、未来持续焕发生机的重要动力。
来源：健康报
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