□ 首席记者 姚常房 本报记者 刘嵌玥 特约记者 董小杰 李雅
2021年，习近平总书记到福建视察三明医改时指出，三明医改体现了人民至上、敢为人先，其经验值得各地因地制宜借鉴。
国务院办公厅日前发布的《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》，要求“深入推广三明医改经验”。各地在实践中，一直在借鉴三明医改经验，也进一步拓展和丰富了三明医改的内涵。
百花齐放
在江苏省东台市，各村都能采血、做心电，各镇能拍CT或做核磁，除了检验样本需要专业物流递送，其他全部实现实时远程诊断、实时传输结果，市镇村一体共享检查能力。同质化的还有诊断和开药，村医可以呼叫市人民医院、市中医院的专家远程会诊；“集中审方中心”自动开展“每方必审”，主动拦截不合理的处方并指导完善。村医既能开卫生室的药，也能通过“药物配供中心”开市里的药，快递一般当天到。
近年来，东台市将2个龙头医院、24个镇卫生院、341个村卫生室（站）构建成以数字化为鲜明特色的紧密型县域医共体，通过科学配置资源、再造能力，让居民更加方便、实惠地享有健康服务。据统计，东台市基层诊疗量目前占比达75%。
在贵州省遵义市，突破编制管理桎梏，实施人员控制数改革，全市核增公立医院人员25245名，增幅达217%。公立医院人员控制数内的新增人员享受与事业单位人员同等的工资福利待遇和财政保障政策，近3年来已招录3328人。同时，该市将22家市县级公立医院院长、书记、总会计师年薪列入同级财政预算拨付；同步实施药品耗材集中采购医保资金结余留用政策，主要用于人员绩效薪酬激励。该市推动县域医共体“医保总额付费、合理超支分担、结余留用”改革。与2017年相比，2023年，遵义市公立医院薪酬总量增长84.33%，医务人员平均薪酬增长35.89%，人员支出占比达到45.96%。
在湖北省宜昌市，市、县两级财政持续加大保障力度，2021年以来累计投入51.55亿元，全面落实政府对公立医院基本建设、设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴6项投入政策。2023年，该市财政卫生健康支出预算执行率达93.8%。与2021年相比，无非流动负债医院占比为57.58%，提升20.08个百分点；实现收支平衡的公立医院占比为81.82%，提升34.94个百分点。
上述三地只是众多因地制宜推广三明医改经验的代表。从2016年起，国务院陆续出台多份文件推广三明医改经验。目前，全国31个省份和新疆生产建设兵团都制定了学习借鉴三明医改经验实施方案，形成学先进、赶先进，比学赶超、互学互鉴的良好氛围，涌现出一批典型经验。
今年以来，三明市已接待各地考察近80批次共860余人次，承接医改培训班15期，培训800余人。在对调研需求汇总后发现，与以往考察团侧重了解“三医联动”综合改革经验、三明医改路径等不同，现在的考察团更多侧重了解三明紧密型县域医共体、薪酬制度改革、医保基金打包支付等改革的具体实操办法。可以看出，随着三明医改经验的持续推广，大多数地方已经掌握了三明医改逻辑，开启了更为细致的因地制宜探索与实践，学用结合得更紧密、更具体。
既学习也创新
以推广三明医改经验为抓手，东台市有创新、有突破、有成效。谈及改革，该市卫生健康委主任崔海说，任何一项改革都必须敢立敢破，主动担责。在改革落地时，如何调整利益分配考验改革者的智慧。面对医保基金严重亏损、医药领域病根难除、患者看病不满意等突出问题，要坚定改革的决心，始终坚持人民至上，不回避矛盾，敢于触碰利益，动真碰硬。
学习三明，东台因地制宜，先立后破。崔海介绍，改革之初，东台市明确紧密型县域医共体成员单位法人地位、机构职能、产权关系、人员身份一律不变。在此基础上，成立市委书记、市长为“双召集人”的医共体建设推进机制，市卫生健康委主任为负责人、市医保局等主管部门领导参与的推进工作专班，负责医共体统筹协调、规划制定、组织推进等整体治理事务；龙头医院和基层医疗卫生机构自主开展内部治理，从源头避免权责交叉、取向不同和监管弱化等系列问题。
另外，对标三明紧密型县域医共体建设经验，东台在数字化赋能基层方面有所创新：利用已有的信息化基础，构建数字化医共体“十大中心”和一站式“数字健康驾驶舱”，实现了从管医院向管体系转变，县镇村医疗机构集中统一管理、高效运行、同质赋能。
在遵义市副市长明岩看来，三明医改已经跳出了医疗本身，成为社会治理的一部分。这也是三明医改经验适用于各地探索完善健康治理体系的原因。三明由党政“一把手”直接承担医改工作决策、部署、协调、督查的责任，确定由一名市政府领导统管卫生健康、医药和医保部门，建立起跨部门协同、权责清晰、高效运转的行政管理体制，探索完善了健康治理体系和治理能力现代化的路径。遵义市参照三明市的做法，坚持“一把手”抓改革，强化协同联动机制，卫生健康、医保、药品监管部门建立由市县两级主要领导共同参与的“三医联动”改革会商机制，定期召开部门联席会议，解决改革重点难点问题。
目前，全国31个省份和新疆生产建设兵团均由党委政府主要负责同志亲自抓医改、一抓到底，绝大部分省份、地市和县是由一名政府负责同志统一分管医疗、医保、医药“三医”工作。
三明医改经验中很重要的一点是统筹医疗、医保、医药改革，实现“三医”的整体联动。比如在取消药品加成政策、控制药品价格方面，针对医院收入出现的缺口，一方面加大了政府投入，另一方面又把降药价腾出的空间，及时用于医疗服务价格动态调整。截至目前，三明市已经11次调整了1万多项次医疗服务价格。
在学习借鉴三明经验中，宜昌市每年开展至少1次医疗服务价格调整，2023年调整医疗服务项目90项，其中新定价45项，调增33项，平均增幅达25.46%；调减12项，平均降幅达20.73%。与2021年相比，医疗服务收入占比为35.77%，提升3.12个百分点；公立医院门诊和住院次均费用增幅分别为9.36%、-6.91%，幅度控制合理。
医疗服务价格调整正在各地热火朝天地进行。在湖南省湘潭市，截至今年4月，开展医疗服务价格调整21次，涉及项目1412项，占总项目数的31.6%。其中，2023年，调整项目682项，调价指标总增量达2719万元，实际每年提高公立医疗机构医疗服务收入5956.2万元。口腔种植类项目价格调整后，单颗种植牙花费降幅近50%。通过历次调价，湘潭市公立医院医疗服务收入占比由2021年改革前的29.55%提升至目前的35.27%。
一定要放下包袱
不过，目前还有部分地方过分强调三明与自己所在城市的地区差异和客观条件不同，存在不想改、不愿意改的畏难情绪。在三明和一些先行改革者看来，三明医改经验的路径、方法并不复杂，那些强调三明医改经验不可深度推广的地方其实是还没有下决心改革。
党委政府主要领导带头干、敢担当、一抓到底，坚定不移支持和保护三明探索创新，这是三明医改让改革者放下包袱的重要因素。
分析发现，个别城市不想改的领域主要是需要联动改革的方面。比如，动态调整医疗服务价格，实施公立医院薪酬制度改革，对紧密型县域医共体实行医保基金打包支付，开展疾病诊断相关分组收付费改革等。这些改革措施一方面需要前期缜密的测算评估，另一方面需要卫生健康、医保、医院等部门、机构多方联动配合，如果政策出台执行后没有达到预期效果，可能影响医院运行甚至增加患者的就医负担。碍于可能造成的社会影响，在推进此类改革工作中，部分地方不敢放开手脚大胆创新。
采访中，不少改革者羡慕三明市副市长张元明的一点是“三明市医改领导小组有不少实质性的决策权”，对一些关系发展的人员任命等，医改领导小组有决策权和参与权。如对总医院院长、书记的任命有一票否决权。同时，院长们实行年薪制，年薪也不是随便就能拿到的，而要由医改领导小组制定考核办法并组织考核来确定。
三明市委市政府对医改方向、原则进行把关确认，对医改领导小组和医改团队充分信任、充分支持、充分授权，起到总枢纽和总指挥的作用。可以看出，三明市委市政府和市委书记、市长是分管医改工作的张元明最坚强的后盾，保证各方齐心协力将三明医改不断推向前进。
“允许改革有失误，但不允许不改革”，这是三明医改的一个鲜明导向。三明市卫生健康委副主任周显葆介绍，三明坚持容错与激励并重。把医改列入干部考核的重要内容，以正向激励为主，制定出台改革创新容错纠错9条措施和提振干部精气神16条措施，树立干事创业的良好氛围。各级主要负责同志对重大改革方案，亲自组织调研，详细了解情况大胆拍板决策；对需要突破现有条规约束的改革举措，支持大胆实践，对行之有效的举措及时深化推广，对“水土不服”的举措及时容错纠错。改革以来，各级从事医改工作的干部多人得到提拔，仅市级医改团队成员先后有19人次得到职级职务晋升。同时，三明强化反向约束，对医改部署“不冷不热、不急不忙、不疼不痒”的干部给予坚决问责，对医改工作研究不深、推动不力的分管领导及时调整分工。
多位改革者表示，看准了的就要坚持，不能被不当的言论所干扰。当然，对确实存在问题的要及时纠偏，及时调整完善政策，引导社会各界为改革建言，形成系统改革、整体改革的格局。
来源：健康报
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