“张医生今天又来家里随访了，你母亲的血糖现在控制得很好。你放心，如果我们身体不舒服，就会打电话给家庭医生……”近日，家住福建省南平市政和县熊山街道元峰庄社区的许大爷拍下家庭医生上门随访的画面，发给住在外地的女儿。
在随访中，熊山街道社区卫生服务中心执业助理医师张金荣和同事再次叮嘱许大爷夫妻俩，要坚持按照之前宣教的“三张处方”要求，按时吃药、科学饮食、适当运动。此外，家庭医生团队还为二老送上“家庭急救包”，推荐他们接种带状疱疹疫苗，并约好了下次上门随访的时间。
“政和县是典型的山区，平均海拔达800米。多年来，当地群众大多形成了高盐、多油的饮食习惯。面对全县2万余名高血压、糖尿病患者，如何做好慢性病的防治和管理，深入推进医防融合是解题关键。”政和县卫生健康局党组书记、局长陈仕丽介绍，按照南平市全民健康网格化服务体系建设的部署，今年，政和县推出针对慢性病群体的“三张处方”举措，将健康教育处方、治疗处方和预防处方三者有机结合，加强慢性病群体的健康管理。
陈仕丽介绍，政和县成立了76支由县、乡、村三级医务人员组建的“4+ N”全民健康（家庭医生）服务团队（以下简称家庭医生服务团队）。“4”是指“县级医院专科专家﹢基层注册执业医生﹢乡村医生﹢护士”，“N”指的是若干名健康网格员。今年5月起，政和县组织76支家庭医生服务团队到全县44个空白村开展移动巡诊服务，宣教“三张处方”，帮助基层群众增强慢性病自我管理意识。对存在慢性病并发症风险的患者，家庭医生会主动连线县级专科医生会诊，及时调整治疗方案。
“我们深入基层宣讲，让群众了解‘三张处方’对慢性病患者健康管理的好处，帮助大家逐步建立做自己健康第一责任人的理念。”政和县星溪乡卫生院家庭医生服务第五团队队长周晓芸介绍，梅坡村52岁的村民黄阿姨也是“三张处方”的受益者。
自2016年患上2型糖尿病以来，黄阿姨需长期口服降糖药。由于她平时不注意控制饮食，服药也断断续续，血糖控制效果一直不理想。通过村医了解到黄阿姨的情况后，星溪乡卫生院家庭医生团队为其制订了个体化的“三张处方”治疗方案。
“这张图是食物定量表。我现在一日三餐都按照图上标注的搭配分量吃，每天还坚持进行30～45分钟的锻炼。”黄阿姨开心地说，按照医嘱规律服药，并科学饮食及运动后，在今年第三季度的随访中，她的空腹血糖和餐后血糖均已达标。
“对群众开展健康教育要接地气，说话要有烟火气。比如，想让群众了解每天摄入的食盐量上限为6克，在介绍时就要比喻为不可超过一个啤酒盖平装的量。”星溪乡卫生院家庭医生服务第一团队队长吴兴胜介绍，向中老年人科普带状疱疹的危害时，得用本地话告诉他们是疼痛难忍的“龙缠身”疾病，接种疫苗是有效预防的方式。
据悉，截至8月25日，政和县为8800余人次群众开展慢性病“三张处方”宣教，群众健康理念逐步增强，用药依从性和疫苗接种率进一步提升。此外，当地还为困难群体和65岁以上老年人赠送1.6万份“家庭急救包”，多措并举促进医防融合工作走深走实。
（特约记者 郑艺姝 通讯员 吴建辉 吴春平）
来源：健康报
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