□健康报记者 高艳坤
紧密型县域医共体建设是个系统工程，中心任务是推动医疗服务模式从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。实现这一目标，需要建强分工协作机制，凝聚医疗、公卫、医保、医药等多方力量，助推紧密型县域医共体建设。围绕上述工作，各地正在深入推进改革。
在协同中落实中西医并重
中医和西医在疾病防治中各有侧重，各具优势。在紧密型县域医共体建设中，要优化中西医资源配置，强化协同，让两者更加充分地各展所长。
在顶层设计中，我国对各个县区的紧密型县域医共体组建形式、组建数量给予了充分的探索空间。各县区可以组建一个医共体，也可以根据人口数量等实际情况组建多个医共体。在组建多个医共体的地区，县级综合医院和中医院往往分别担任牵头医院。但这种模式又为统筹和平衡中西医资源提出了新课题。
在新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州新源县，县人民医院牵头县域东部7家乡镇卫生院成立医共体，县中医医院牵头县域西部4家乡镇卫生院成立医共体，两家医共体分别以“1﹢7”和“1﹢4”的形式推进。该县卫生健康委党委书记姚能强坦言，这样的设计部分原因是要兼顾中西医发展，但在后续的推进过程中，一些弊端也逐渐显现出来。主要表现为，新源县人民医院牵头的县域东部乡镇卫生院和村卫生室，在急诊急救能力提升方面比较强势，指导用药、患者转运等都更及时，在专科发展上亮点也多，但在中医适宜技术推广和中医康复项目发展上，相对县域西部要慢一些。而新源县中医医院牵头的县域西部乡镇卫生院和村卫生室则正好相反，中医适宜技术推广得非常好，但在急诊急救等方面发展相对不足。
“发现这一苗头后，我们及时转变工作思路，进行调整。”姚能强说，调整后，新源县人民医院和中医医院依然负责医共体内的管理工作，但是技术指导则要覆盖全县，从过去的“1﹢7”或“1﹢4”转变为“1﹢11”。
新源县人民医院牵头成立全县急诊急救中心，构建辐射全县11个乡镇的网格化、分层级的急救网，指导提升全县基层医疗卫生机构的急诊急救技术水平。新源县中医医院牵头成立全县中医适宜技术推广中心，推动乡镇卫生院中医康复专科发展。目前，新源县11家乡镇卫生院实现中医馆100%全覆盖，均能开展6类10项以上中医适宜技术。
作为平博体育网址紧密型县域医共体建设专家组成员，新疆维吾尔自治区卫生健康委原巡视员彭永长期跟踪、协助、指导各地县域医共体建设。他表示，新源县遇到过的难处，在其他地区也不同程度地存在。新源县走过的路，尤其是后期的调整和探索，可以供许多地区参考借鉴。
新源县调整后的医共体架构和分工，明显更有利于中西医在县域内更加均衡地发展。姚能强说，一切还将在实践中不断优化。
壮大用好公共卫生专业力量
卫生经济学的一项测算显示，对于慢性疾病，在预防上投入1元，大约可以在治疗上节省8元。这提示紧密型县域医共体建设要更加重视医防融合，其中，发挥好疾控中心、妇幼保健院等公共卫生机构的专业优势很重要。
从2020年起，安徽省淮北市濉溪县探索将县疾控中心、妇幼保健中心等专业公共卫生机构纳入县域医共体。濉溪县在县域医共体管理委员会下设医共体基本公共卫生管理中心，由疾控中心、妇幼保健院、卫生健康执法大队的公共卫生人员和医共体牵头医院派驻人员组成，指导医共体成员单位做好基本公共卫生服务。
濉溪县百善镇卫生院院长邵向前介绍，县级公共卫生机构过去往往是在月度监测、半年考核等固定的时间节点才会下乡督导。加入县域医共体后，专业公共卫生机构为每家乡镇卫生院下派一位驻点公共卫生医师，从信息收集到健康随访、行为干预，手把手开展指导带教，大大提升了工作质量。
将专业公共卫生机构纳入医共体建设的做法在各地多有实践。比如，新源县积极推动县疾控中心和县妇幼保健院深度融入紧密型县域医共体建设，两家机构分别牵头成立县医防融合中心和县妇女儿童保健中心，负责县域相关业务的指导。
濉溪县对专业公共卫生机构实行“公益一类保障、二类绩效管理”，确定将5%的医保结余资金和5%的基本公共卫生经费用于保障和激励专业机构提供公共卫生相关服务。“这一举措极大提升了公共卫生专业人员的工作积极性。”濉溪县疾控中心主任周东林说。
2024年，濉溪县又建立疾控监督员制度，在向乡镇卫生院派出18人的基础上，又向县级医疗机构派驻8名专职疾控监督员，实现了县、乡两级医疗卫生机构全覆盖。
梁婉冰是濉溪县疾控中心派驻县医院的疾控监督员之一。她表示，自己的工作地点从疾控中心变成了县医院，除了常态化监督医疗机构的传染病等疾病预防工作开展情况外，还需要监督和指导医疗机构公共卫生、慢性病防控责任落实情况。
梁婉冰说，在做好服务的同时，自己的能力和知识储备也遇到了挑战。医疗机构的疾病预防和公共卫生工作涉及消毒供应、职业卫生、环境卫生等方方面面，不同临床科室的工作侧重点又有所不同。尽管在上岗前县里统一组织了培训，但是她刚入驻医疗机构时，依然要拿着工作方案照本宣科地去执行。“直到现在，我们依然是在学中干，在干中学，向书本学，也和医院的同事互相学。”梁婉冰说。
濉溪县卫生健康委党组书记、主任伯广宝表示，医疗机构和专业公共卫生机构目前初步实现了人员通、信息通，下一步还要建立相关人员和工作任务的监测评价机制，继续完善待遇保障等配套政策，推动医防融合向着既定的改革方向不断推进。
“三医”协同有态度有行动
作为深化医改的重要任务，紧密型县域医共体建设与县域“三医”协同相辅相成，前者对后者提出了高要求，也为其打造了新平台。
在紧密型县域医共体建设过程中，人员、技术、服务、管理“四个下沉”，是推动实现紧密型县域医共体一体化运作的核心内容。但是过去一段时间，基层医疗卫生机构药品配备种类少，下沉医师在基层服务时没有足够的药品可用，上级医院转诊患者到基层就诊时，用药衔接不畅的情况时有发生。这些堵点影响了县域医共体内各成员单位的联动效率。
前不久，平博体育网址等6部门为此联合印发《关于改革完善基层药品联动管理机制扩大基层药品种类的意见》，明确2024年底前紧密型县域医共体要及时调整用药目录并建立动态优化机制。到2027年，紧密型医联体内药品联动管理体制和运行机制全面建立。
医保支付方式的协同调整，同样是推进紧密型县域医共体建设的关键要素。江苏省盐城市东台市将医共体成员单位结算基金、调剂金、准备金以及异地就医基金全部打包给医共体，推动县域医疗机构从以治病为中心向以健康为中心转变。近年来，该市患者市域就诊率稳定在90%以上，基层诊疗量占比达75%。
东台市卫生健康委党委书记、主任崔海的体会是，医保支付方式改革是紧密型县域医共体建设必须攻克的难题，这关系着医共体各成员单位能否真正成为“一家人”，也在一定程度上决定了改革的整体成效。
三明市医保局党组书记、局长徐志銮表示，三明市注重强化部门沟通联动，搭建协商沟通渠道，定期协调解决医保支付方式改革中遇到的问题。不只是县域医共体内部形成了“一家人、一条心”，当地由医疗、医保、医药等部门联合组成的管理团队也共同营造了“一盘棋、一条心、一起干”的工作局面。在他看来，这构成了推动紧密型县域医共体建设以及其他医改工作取得成效的基础优势。
平博体育网址等10部门联合印发的《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》明确，对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费，完善结余留用机制，健全合理超支分担机制。在实践中，各地又结合当地实际，形成了各具特点的医保资金支付方式。
在彭永看来，推进紧密型县域医共体建设，学三明、学东台，既要学习工作措施和方法，也要学习两地的文化与精神内核，后者尤为重要。这是坚持医疗、医保、医药协同发展和治理的内核，也是以维护群众健康为目标，同向而行的内核。
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